ENSOM KNUTE I LUNGEN: RISIKOFAKTORER OG BILDETEKNIKKER

Risikofaktorer

I henhold til retningslinjene publisert i 2007 av ACCP, må evalueringen av en ensom lungeknute i hovedsak angå to aspekter: pasientens risiko for kreft og størrelsen på knuten. Retningslinjene beskriver stratifisering av risikofaktorer, valg av den mest passende bildemetoden, samt hyppigheten av bildeundersøkelser under oppfølgingen. Retningslinjene for American College of Radiology angår i stedet bildemodellen, men ikke frekvensen av undersøkelsene.
Pasientrisikostratifisering er av kritisk betydning for å definere sannsynligheten for kreft. Denne lagdelingen må utføres før en undersøkelse utføres. Mange modeller er utviklet og validert for dette formålet, som anslår sannsynligheten for malignitet av knuter. Basert på faktorer som f.eks. pasientens alder; status vedrørende sigarettrøyking; neoplastisk historie; størrelse, form og plassering av knuter. Modellene er basert på data samlet inn fra store studier, inkorporert i matematiske formler som til slutt gir "kliniske sannsynlighets" verdier for malignitet. En av de mest brukte modellene ble utviklet på Mayo Clinic, og er basert på faktorer som pasientens historie med ekstratorakale neoplasmer, nåværende eller tidligere eksponering for sigarettrøyk, knutepunktets posisjon, størrelse, tilstedeværelse eller fravær av spesifikke marginer, pasientens alder. En nyere modell utviklet av Veterans Affaire -systemet gjelder knuter med en diameter større enn 7 mm, og er i stedet bare basert på fire faktorer: sigarettrøyking, pasientens alder, knutens diameter, tiden som har gått siden pasienten har sluttet å røyke. Modellene forutsier ikke spesifikt en terskel for pasientens alder og risiko for malignitet.I følge andre studier vil derimot en økt risiko for lungekreft være forbundet med en alder over 40 år.

Valg av bildemodus

Ensomme lungeknuter kan følges opp med avbildningstester som røntgenstråler av brystet, computertomografi (CT) eller fluoriddeoksy glukose positronemisjonstomografi (FDG-PET). Kjernemagnetiske resonansavbildningsundersøkelser er ikke indikert for oppfølging av disse knutene, men de gir ofte mulighet for tilfeldige diagnoser.
For å utelukke falskt positive resultater bør røntgenbilder av brystet alltid evalueres i forskjellige anslag.For å evaluere det første utseendet til knuten og for å bestemme doblingstiden for størrelsen, er det nyttig å undersøke tidligere radiografiske undersøkelser som kan være tilgjengelige.
Brystradiografi er potensielt i stand til å markere knuter opp til 5-6 mm i diameter; metoden har imidlertid en høy grad av falsk-negative resultater. Opptil 20% av ikke-småcellet lungekreft identifiseres retrospektivt ved gjennomgang av røntgenbilder av brystet som opprinnelig ble ansett som normale.
Bryst CT har høyere spesifisitet og sensitivitet enn radiografi. CT tillater en vurdering av omkringliggende strukturer. Alle pasienter med en ensom lungeknute som er dårlig karakterisert ved brystradiografi, bør gjennomgå en CT -skanning.
CT er valgfri avbildningsmodalitet for å revurdere lungeknuter som tidligere er identifisert på røntgen av brystet, samt å følge knuter som en funksjon av tiden, for å evaluere eventuelle endringer i størrelse. Når det gjelder røntgenbilder av brystet, er det også for CT nødvendig å undersøke tidligere undersøkelser på nytt for å om mulig spore lesjonens første utseende og bestemme doblingstiden til dimensjonene. brystet forbedres med redusert tykkelse på "skiver" av vev som er undersøkt, for evaluering av ensomme knuter i lungen er "tynn skive" CT å foretrekke.
PET-FDG er en ikke-invasiv avbildningsmetode som vanligvis brukes i onkologi-feltet for diagnostisering, iscenesettelse og evaluering av responsen på behandling av forskjellige neoplastiske former. FDG blir selektivt plukket opp av ondartede svulstceller, slik at de kan visualiseres av PET. Metoden har høy sensitivitet og spesifisitet i evalueringen av knuter med en diameter større enn 8-10 mm. Kost-nytte-forholdet til FDG-PET er sannsynligvis bedre når undersøkelsen utføres hos pasienter med indikasjoner som er forskjellige mellom de forhåndstestede sannsynlighetene for malignitet og resultatene av CT; eksempler på dette er pasienter med lave forprøvede sannsynligheter. Av malignitet og en -klart karakterisert knutepunkt større enn 8-10 mm i diameter, eller pasienter med høy sannsynlighet for malignitet og en knute mindre enn 8-10 mm i diameter.

Algoritmer for oppsett av oppfølgingen

ACCP-retningslinjene fra 2007 for ensomme lungeknuter gir to forskjellige algoritmer for oppsett av pasientoppfølging. Valget mellom de to algoritmene avhenger av størrelsen på knuten, mindre enn 8 mm eller større enn eller lik 8 mm. Definisjonen av to distinkte algoritmer avhenger av den markerte økningen i sannsynligheten for malignitet av lesjoner lik eller større enn 8 mm. Algoritmen for lesjoner mindre enn 8 mm deler pasienter i forskjellige grupper basert på tilstedeværelse eller færre risikofaktorer for lungekreft. Risikofaktorer inkluderer, som diskutert ovenfor, en historie med sigarettrøyking, en historie med ondartede neoplasmer og "avansert alder." Algoritmen for å vurdere lesjoner større enn eller lik 8 mm deler pasienter i tre kohorter, atskilt etter sannsynligheten ( lav, middels, høy) malignitet; også i dette tilfellet skjer definisjonen av sannsynlighet på grunnlag av de vanlige risikofaktorene. Retningslinjene dekker også pasienter som ikke kan opereres. Siden den eneste potensielt endelige behandlingen av lungekreft er kirurgisk eksisjon, anbefaler algoritmen en mer begrenset evaluering hos disse pasientene.
For pasienter med knuter mindre enn 8 mm, anbefales spesifikke oppfølgingsprotokoller basert på størrelsen på lesjonen: mindre enn 4 mm, mellom 4 mm og mindre enn 6 mm, mellom 6 mm og mindre enn 8 mm. Indikasjonen for å stoppe oppfølgingen etter 2 år er basert på det faktum at de ondartede lungeknuter vanligvis har en doblingstid på mindre enn ett år; derfor en stabil lesjon ved en oppfølging på 2 år, uten trekk morfologiske mistenkte og hos en lavrisikopasient, kan det derfor betraktes som godartet.
Hos høyrisikopasienter med stabile lesjoner, mindre enn 8 mm i størrelse, kan utførelse av et FDG-PET også vurderes; denne indikasjonen er ikke spesifikt gitt av retningslinjene på grunn av redusert følsomhet for metoden. vurdering av lesjoner mindre enn 8-10 mm.
Alle pasienter med knuter som viser signifikant vekst under oppfølging, eller med positive resultater (høy metabolsk aktivitet) på FDG-PET, bør gjennomgå ytterligere evaluering, vanligvis med kirurgisk biopsi, nålbiopsi eller bronkoskopi.
Som diskutert ovenfor blir pasienter med knuter større enn 8 mm fulgt opp i henhold til en annen algoritme.