Anal fistler

Definisjon

Analfistler er små patologiske og infiserte tunneler som forbinder anus med den omkringliggende huden. Spesielt, for å bli definert som sådan, må analfistler utvikle seg på det presise anatomiske stedet - kalt "kammet linje eller anorektal linje" - som skiller endetarmen fra anus, hvor de eksokrine analkjertlene er plassert.

For å forstå: hva er analkjertlene?
Analkjertlene - presist kalt kjertler av Hermann og Desfosses til minne om deres oppdagere - er ørsmå anatomiske strukturer som ligger langs veggen i analkanalen. Deres rørformede kjertelkanaler skiller ut innholdet i analkrypter (små fordypninger i form av en svelerede som er arrangert i analregionen på en merkelig sirkulær måte).

Analfistler er det endelige resultatet av en infeksjon i disse kjertlene som, etter hvert som det utvikler seg, degenererer til en abscess.

• Med andre ord representerer analfistler den umiddelbare komplikasjonen av en utilstrekkelig behandlet analabscess.

Hvordan de dannes

Vi har sett at analfistler representerer den direkte konsekvensen av en ubehandlet "abscessinfeksjon (abscess).
For å utvikle fistelen må infeksjonen stamme fra krypten: patogenene er i stand til å trenge inn i lukkeapparatet og nå kryptene i analkjertlene.
Når analkjertlene blir betente (for eksempel på grunn av at patogener passerer fra avføringen) dannes en pus -sak som, når den brister, gir opphav til analfistelen.
Men prosessen som fører til dannelsen av fistelen kan også være annerledes: under visse omstendigheter blokkeres fekale rester eller slimete sekreter i analkrypter, for eksempel å favorisere infeksjonen i kjertlene. I sin tur kan den smittsomme prosessen være indusert enten ved "innføring av fekalt materiale i utskillelsesrørene, begge fra en blokkering av kjertelenes utstrømning.

Husk at ...
Anal abscess og anal fistel representerer to evolusjonære stadier av den samme sykdommen: absessen er faktisk den akutte komplikasjonen av en infeksjon, mens analfistelen utgjør dens kroniske form.

• Det er ingen analfistel uten en abscess

Årsaker og risikofaktorer

Fistler kan favoriseres av forskjellige faktorer, de samme som er ansvarlige for analabcesser:

• Anal sår
• Inflammatoriske tarmsykdommer, som Crohns sykdom, divertikulitt og ulcerøs kolitt. Det er anslått at 50% av pasientene med Crohns sykdom opplever en analfistel minst én gang.
• Nedsatt immunsystem: 30% av HIV -pasientene utvikler analfistler
• Endetarmskreft
• Tuberkulose
• Seksuelt overførbare sykdommer (f.eks. Klamydia og syfilis)
• Komplikasjon av tarmkirurgi

Sammenlignet med kvinner ser det ut til at menn er mer følsomme for analfistler. Videre viser medisinsk statistikk at denne lidelsen forekommer med større forekomst hos unge voksne menn mellom 20 og 40 år.

Typer av analfistler

Analfistler er ikke alle like: de er i hovedsak klassifisert på grunnlag av struktur og beliggenhet.
Avhengig av strukturen inkluderer de:

1. Rettlinjede fistler: de har en enkelt kommunikasjonskanal
2. Grenfistler: Flere tilkoblingskanaler observeres
3. Hestesko -fistler: koble den anale lukkemuskelen til huden rundt, og passerer først gjennom endetarmen

På grunnlag av plasseringen av den fistulous canaliculus, skilles "høye" fistler, plassert over dentatlinjen, og "lave" fistler, som ligger nedenfor. Nærmere bestemt kan analfistler klassifiseres på forskjellige måter, men generelt refereres det til Park -klassifiseringen eller den som er foreslått av American Gastroenterological Association (AGA).

1. Subkutan bunt *, krysset av fibre i den komplekse langsgående tunikaen
2. Dyp bunt *, den tykkeste delen av lukkemuskelen som omgir slimhinnen i analkanalen og den indre lukkemuskelen

Levator anus * er i stedet en tynn og langstrakt muskel, delt inn i tre seksjoner: pubococcygeal, puborectal og ileococcygeal

1. Overfladiske fistler: lokalisert distalt (nedenfor) til både den indre analsfinkteren og det ytre lukkemuskelkomplekset (som vist på figuren krysser de ikke den indre eller ytre lukkemusklen)
2. Intersphincteric fistler: plassert mellom den indre analfinkteren og det eksterne sfinkterkomplekset; kan strekke seg nedover til perianal hud, oppover (blind) eller åpne seg i endetarmen
3. Transfinteriske fistler: de passerer gjennom det interstitielle rommet og den eksterne analfinkteren; de passerer deretter gjennom både den indre og ytre lukkemusklen
4. Suprasphincteric fistler: passerer gjennom den indre lukkemuskelen, passerer oppover rundt den ytre lukkemuskelen over puborektal muskel, og deretter nedover i levatormusklen før du går til huden
5. Ekstrasfæriske fistler: de har en bane som starter over den indre analsfinkteren og ender i den ytre kutane åpningen.

Tegn og symptomer

For ytterligere informasjon: Anal Fistula Symptomer

Det kliniske bildet av en pasient som lider av analfistler inkluderer en floke av ganske åpenbare tegn og symptomer.

Hvis pasienten i de tidlige stadiene av sykdommen ikke innser infeksjonen, vil symptomene absolutt ikke bli lagt merke til i den akutte fasen.Analfistlene forårsaker faktisk en ubehagelig følelse av irritasjon, kløe og hevelse i analen, som har en tendens til å bli forsterket. under avføring og er vanligvis ledsaget av minimal, men kontinuerlig utslipp av avføring, pus eller slim, som holder analområdet fuktig og forårsaker dermatitt og kløe. Den opplevde smerten kan bli uutholdelig ved å utføre visse bevegelser, så mye at noen pasienter sliter til og med med å bli sittende på en stiv overflate.
Det er ikke uvanlig å se blødning eller pus i avføringen; veldig ofte skjer tap av serøst materiale eller pus fra analåpningen også uavhengig av evakueringen (fekal inkontinens). Hos noen pasienter rammet av analfistel er det også en mer eller mindre signifikant økning i kroppstemperatur (feber / lav feber).

I mangel av farmakologisk eller kirurgisk inngrep kan de typiske symptomene på analfistel degenerere: den kroniske betennelsen gitt av analabcessen kan over tid disponere for utvikling av ondartede neoplasmer.
Hos alvorlig immunkompromitterte pasienter som de som er rammet av AIDS, har analfistelen en tendens til å degenerere til Fourniers nekrotiserende fasciitt, ​​og strekker seg dermed mot kjønnsorganene og lysken.

Diagnose

Den proktologiske undersøkelsen er avgjørende for å fastslå mistanke om analfistel. Etter å ha analysert symptomene rapportert av pasienten, fortsetter legen med den fysiske undersøkelsen, som også kan utføres under lokalbedøvelse.
Selv om konstateringen av en analfistel er ganske enkel, er dessverre den nøyaktige identifiseringen av den fisteløse banen ganske kompleks; så mye "er at hele den fistøse banen veldig ofte bare kan identifiseres under operasjonen.
Diagnosen består vanligvis av en forsiktig endoanal ultralyd (utført med en spesiell roterende sonde som er i stand til å identifisere kanalveien så mye som mulig).Her vil legen vurdere:

• Lokal rødhet og hevelse
• Mulig blodtap
• Lekkasje av pus under rektal undersøkelse
• Eventuelle kirurgiske arr

Når analfistler er veldig komplekse og forgrenede, er perianal MR ofte nødvendig.

Behandling

Medisinsk behandling av perineale fistler inkluderer antibiotika, immunsuppressiva og immunmodulatorer. Generelt er den terapeutiske effekten av disse legemidlene ganske dårlig, gitt den høye hyppigheten av tilbakefall ved seponering av legemidlet. På den annen side synes systemisk (se: Remicade) eller lokal immunmodulerende behandling med anti-TNFα å indusere en rask og stabil helbredelse av fistlene som kompliserer Crohns sykdom hos en god prosentandel av pasientene.

Den knappe tendensen til endelig regresjon, enten spontan eller medikamentindusert, av analfistler får legen til å utsette pasienten for en delikat operasjon. De kirurgiske fjerningsstrategiene til fistelen er mange og varierte: Det vil derfor være opp til legen å avgjøre hvordan man skal handle, basert på fistelens struktur og lengde. Det endelige målet med disse inngrepene er permanent utryddelse av den suppurative prosessen uten at det går ut over pasientens analkontinens

Fordypning: hovedtyper av inngrep

Invasive inngrep

1. Fistulotomi: er vanligvis forbeholdt pasienter med enkle fistler; denne intervensjonen består i bokstavelig utflating av canaliculus. Prosedyren er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens.
2. Fistulektomi: innebærer disseksjon av hele fistelen og en mikrodel av det friske vevet rundt.
3. Seton: det er en slags stor tråd (rør) som er satt inn gjennom fistelen og deretter er forbundet i de to ender utenfor kroppen. som pus), som rømmer til utsiden, forhindrer utvikling av komplikasjoner og gjør påfølgende kirurgiske operasjoner lettere; den andre fordelen gjelder muligheten for periodisk å sette elastikken i trekkraft for sakte å dissekere muskelvevet (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION), kutte et nytt segment etter hvert som den forrige lesjonen helbreder; ved å unngå dette unngås rene kutt og risiko for inkontinens.
4. To -trinns fistulektomi. Som selve begrepet antyder, utføres denne operasjonen på to forskjellige tidspunkter for å minimere risikoen for komplikasjoner, for eksempel skade på analsfinkteren og fekal inkontinens. Det er indisert ved behandling av komplekse, transfinteriske og suprasfæriske fistler, som også involverer analmusklene. I den første fasen innebærer det posisjonering av et seton som periodisk settes i trekkraft for sakte å dissekere muskelvevet (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varer noen måneder og er åpenbart lite tilfredsstillende for pasienten. Ved å sette spenning på setonet, senkes den fistøse åpningen mer og mer, noe som tillater en fistulotomi eller fistulektomi så snart delen av muskelplanet (tidligere utført ved hjelp av et seton) gir plass til solid arrdannelse.
5. Endorektal klaff: består av rekonstruksjon av slimhinnen, submucosa og tidvis den sirkulære muskulære tunikaen, oppnådd ved å påføre en godt vaskularisert klaff i endetarmslimhinnen (hentet fra overliggende endetarm) på fistelens indre åpning (fistuløs åpning). Med denne prosedyren er sannsynligheten for inkontinens 35%.

Innovative og minimalt invasive behandlinger som eliminerer komplikasjoner etter operasjonen som fekal inkontinens (som forekommer i omtrent 10-30% av tilfellene).

1. Lukking av fistelen med fibrinlim. Operasjonen har en beskjeden kur, i størrelsesorden 20-60%. Det innebærer injeksjon inne i den fistøse tunnelen, tidligere rengjort (debridering), av en løselig blanding for å forsegle den, akkurat som et lim ville gjøre. Fordelene er knyttet til mini-invasiviteten til intervensjonen, som avbryter mange av komplikasjonene som er typiske for tradisjonelle inngrep (inkludert inkontinens) og sikrer en raskere tilbakevending til normale aktiviteter. Imidlertid er risikoen for tilbakefall fortsatt høy, med lav suksessrate for endelig helbredelse av analfistler.
2. Lukking av fistelen med medisinske plugger, motstandsdyktig mot infeksjoner og inerte (de genererer ikke reaksjoner fra et fremmedlegeme). Disse mindre invasive behandlingene enn tradisjonelle operasjoner utføres ved å sette inn spesielle "medisinske analplugger" (fistelplugger) i fistelen, som favoriserer generering av nytt vev, og som deretter spontant reabsorberes av kroppen. Også i dette tilfellet postoperasjonen komplikasjoner er de nesten null, inkludert risikoen for inkontinens; den terapeutiske suksessraten er god (40-80%), men det er fortsatt en viktig risiko for tilbakefall.
3. LIFT-teknikk (ligering av inter sfinkterisk fistelkanal): innovativ kirurgisk prosedyre som er basert på sikker lukking av den interne fistulære åpningen (gjennom det inter-sfinkteriske rommet og ikke via den endorektale ruten) og på samtidig fjerning av det infiserte kryptoglandulære vevet (årsak til fistlene). Det er en nylig minimalt invasiv, trygg, effektiv og billig teknikk, med god suksessrate og lav risiko for tilbakefall.
4. VAAFT (Videoassistert analfistelbehandling): bruker avanserte diagnostiske verktøy (operativt fistuloskop) som først og fremst lar deg få direkte oversikt over den fistuløse banen fra innsiden, og som også fremhever eventuelle lokale komplikasjoner. I tillegg til synet lar denne enheten deg å rengjøre og behandle selve fistelen fra innsiden, trinn for trinn følger driftsfasene på monitoren; dessuten innebærer operasjonen den hermetiske lukkingen av den indre åpningen til fistelen transanal, viktig for å unngå at fekalt materiale passerer i fistelen Teknikken er spesielt indikert for behandling av komplekse perianale fistler Ved å behandle fistelen fra innsiden elimineres risikoen for å forårsake skade på lukkemusklene; også i dette tilfellet elimineres derfor risikoen for postoperativ inkontinens.
   

Mesteparten av tiden blir pasienten operert på daghospital, noe som betyr at han kan komme hjem samme operasjonsdag.For mer kompliserte fistler kan pasienten imidlertid holdes på sykehuset i to eller flere dager.

Etter intervensjon

Etter operasjonen må oppfatningen av en liten smerte betraktes som en absolutt normal tilstand. Blodtap er også til en viss grad en ganske vanlig risiko etter operasjonen. Etter en operasjon for en analfistel kan smerten kontrolleres ved administrering av smertestillende midler, hvis doser alltid må bestemmes av legen.
I tillegg, for å minimere smerte, kan pasienten utføre milde komprimeringer av varmt varmt vann (sitzbad) på intervensjonsområdet. For å lette evakueringen kan legen foreskrive avføringsmidler eller avføringsmykning.
Det mulige inntaket av antibiotika (med forbehold om medisinsk resept) som kan tas gjennom munnen, kan forhindre utbrudd av infeksjoner etter operasjonen.

De største risikoene forbundet med kirurgi for analfistler er:

1. Infeksjoner
2. Fekal inkontinens
3. Tilbakefallende fistel

Den ønskelige tilnærmingen er å unngå sak nummer 2 så mye som mulig; med andre ord prøver vi å sikre sfinkterkontinens ved å bruke (når det er mulig) minimalt invasive teknikker, selv om dette er til skade for (lavere) suksessrate og (høyere) risiko for tilbakefall sammenlignet med tradisjonelle kirurgiske teknikker Imidlertid medfører en slik tilnærming ofte høyere helsekostnader, et ikke ubetydelig problem hvis vi tar i betraktning de nåværende sosioøkonomiske situasjonene i landet.

Risikoen etter operasjonen kan delvis forhindres ved å være spesielt oppmerksom på sårhygiene og respektere absolutt hvile: på denne måten forhindres såret i å bli smittet og analfistelen gjentas.