Aktive ingredienser: Klaritromycin
Clarithromycin Actavis 250 mg filmdrasjerte tabletter
CLARITHROMYCIN DOC Generici 500 mg filmdrasjerte tabletter
Hvorfor brukes Clarithromycin - Generic Drug? Hva er den til?
Hver tablett inneholder 250 mg eller 500 mg klaritromycin. Clarithromycin Accord tilhører en gruppe legemidler som kalles makrolidantibiotika. Antibiotika stopper veksten av bakterier som forårsaker infeksjoner.
Medisinen din kan brukes til å behandle infeksjoner som:
- Øvre luftveisinfeksjoner som infeksjoner i mandlene (tonsillitt) og hals (faryngitt), som et alternativ når antibiotika kalt "β-laktamer" ikke er passende.
- Akutt betennelse i mellomøret (akutt mellomørebetennelse) hos barn.
- Nedre luftveisinfeksjoner, for eksempel lungeinfeksjoner (lungebetennelse).
- Betennelse i beinhulen rundt nesen (bihulebetennelse) og akutt forverring av kronisk bronkitt hos voksne og ungdom over 12 år.
- Lette til moderate infeksjoner i hud og bløtvev.
I passende kombinasjon med andre antibiotika og en passende helbredende medisin brukes Clarithromycin for å ødelegge Helicobacter pylori (H. pylori er en magekoloniserende bakterie) hos voksne pasienter med Helicobacter pylori -assosierte sår (se avsnitt 3).
Klaritromycintabletter er indisert hos voksne og barn i alderen 12 år og oppover. Andre farmasøytiske former er også tilgjengelige for bruk hos barn i alderen 6 måneder til 12 år, for eksempel klaritromycin oral suspensjon.
Kontraindikasjoner Når Clarithromycin - Generic Drug ikke skal brukes
Ikke ta Clarithromycin tabletter hvis:
- du er allergisk (overfølsom) overfor klaritromycin eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6) eller mot andre makrolidantibiotika, for eksempel erytromycin eller azitromycin
- du tar ergotamin eller dihydroergotamin. Disse medisinene brukes til å behandle migrene
- tar medisiner kalt terfenadin eller astemizol som brukes til å behandle høysnue og andre allergier, da kombinasjon av disse legemidlene i noen tilfeller kan forårsake alvorlige hjerteslagsforstyrrelser
- du tar ticagrelor eller ranolazin. Dette er medisiner som brukes for å forhindre slag eller hjerteinfarkt
- tar kolchicin. Dette er et legemiddel som brukes til å behandle gikt
- du tar pimozid. Denne medisinen brukes til å behandle psykiske problemer
- du tar cisaprid. Denne medisinen brukes til å behandle mageproblemer
- du tar HMG-CoA-reduktasehemmere, kjent som statiner, for eksempel lovastatin eller simvastatin, som brukes til å behandle kolesterol i blodet. Musklene dine kan bli svakere
- lider av en hjertesykdom som forårsaker endringer i hjerterytmen (kjent som forlengelse av QT -intervallet)
- lider av alvorlig leverinsuffisiens i forbindelse med nedsatt nyrefunksjon
- har lave kaliumnivåer i blodet. Hvis noe av det ovennevnte gjelder deg, ikke ta denne medisinen og snakk med legen din.
Forholdsregler for bruk Hva du trenger å vite før du bruker Clarithromycin - Generic Drug
Snakk med legen din eller apoteket før du tar Clarithromycin:
- hvis du har milde til moderate leverproblemer og nyreproblemer. Legen din må kanskje justere dosen din. Kontakt legen din dersom du utvikler tegn og symptomer på leversykdom som anoreksi, gulsott, mørk urin, kløe eller magesmerter
- hvis du har H. pylori -infeksjon - følg legens råd nøye, da uforsiktig bruk av klaritromycin kan resultere i utseende av resistente mikroorganismer
- hvis du har en allergisk reaksjon på visse andre antibiotika (lincomycin og clindamycin). C "er risikoen for en allergisk reaksjon som for klaritromycin (kryssfølsomhet)
- hvis du har en alvorlig akutt allergisk reaksjon med feber (høy), røde flekker på huden, leddsmerter og / eller øyebetennelse kjent som Stevens-Johnsons syndrom. Klaritromycinbehandling bør seponeres umiddelbart og passende behandling settes i gang raskt
- hvis du har en alvorlig allergisk reaksjon med blemmer og flassende hud kjent som toksisk epidemisk nekrolyse (TEN). Klaritromycinbehandling bør seponeres umiddelbart og passende behandling settes i gang raskt
- hvis du mistenker at du har utviklet en ny infeksjon ved langvarig eller gjentatt bruk av Clarithromycin Dette kan kalles "superinfeksjon" med organismer som er resistente mot klaritromycin
- hvis du opplever alvorlig eller langvarig diaré under eller etter bruk av Clarithromycin Fortell legen din umiddelbart, da klaritromycin i svært sjeldne tilfeller kan forårsake alvorlig betennelse i tykktarmen (pseudomembranøs kolitt)
- hvis du vet at du har en sykdom i hjertets blodårer
- hvis du har / har hatt en langsom eller uregelmessig hjerterytme
- hvis du har et svakt hjerte
- hvis du har lave nivåer av magnesium i blodet. Hjerteslagets rytme kan være involvert i disse tilfellene
- hvis du er gravid. Du bør ikke ta disse tablettene uten en "grundig vurdering av fordeler og risiko, spesielt i løpet av de første tre månedene av svangerskapet (se" Graviditet og amming ").
- hvis du tar kolkisinmedisiner. Kombinasjonen av klaritromycin og kolkisin er kontraindisert
- hvis du tar atorvastatin eller rosuvastatin for kolesterol og har tegn på muskelsvakhet. Legen din må kanskje redusere dosen av disse statinene
- hvis du tar en kombinasjon av klaritromycin og benzodiazepiner som alprazolam, triazolam og midazolam (se "andre legemidler og klaritromycintabletter")
- hvis du bruker andre medisiner som kan påvirke hørselen din. Hørselstapet vil bli overvåket under og etter behandlingen
- hvis du har lungebetennelse. Legen din vil sjekke om det er resistens mot noen antibiotika
- hvis du bruker oral hypoglykemi eller insulin. Blodsukkeret må overvåkes nøye
- hvis du bruker orale antikoagulantia samtidig med klaritromycin. Det er fare for alvorlig blødning.
Hvis du er usikker på om noen av disse gjelder deg, snakk med legen din eller apoteket før du tar klaritromycin.
Interaksjoner Hvilke medisiner eller matvarer kan endre effekten av Clarithromycin - Generic Drug
Snakk med legen din dersom du bruker noen av følgende medisiner:
- Mens du tar Clarithromycin, må du ikke ta cisaprid, et legemiddel som brukes til å behandle mageproblemer, pimozid, som brukes til å behandle psykiske problemer, terfenadin eller astemizol, medisiner som brukes til å behandle høysnue og andre allergier, "ergotamin eller dihydroergotamin, medisiner som brukes til å behandle migrene. Kombinering av Clarithromycin med disse medisinene kan forårsake alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen.
- Ikke ta lovastatin eller simvastatin, medisiner som brukes for å senke kolesterolet. Musklene dine kan bli svake.
- Vær forsiktig med atorvastatin og rosuvastatin på grunn av risikoen for å utvikle muskelsvakheten nevnt ovenfor.
- Ikke ta ergotamin eller dihydroergotamin, medisiner som brukes til å behandle migrene.
- Warfarin, en kumarinantikoagulant som brukes til å tynne blodet.
- Nateglinid, repaglinid eller insulin, brukt mot diabetes. Legen din vil kontrollere blodsukkeret.
- Legemidler som brukes til å behandle uregelmessig hjerterytme, for eksempel disopyramid, kinidin eller digoksin.
- Legemidler som brukes til å behandle epilepsi som fenytoin, fenobarbital, valproinsyre eller karbamazepin.
- Teofyllin, brukes til å behandle astma.
- Benzodiazepiner brukes som beroligende midler, for eksempel midazolam eller triazolam, eller brukes til å behandle angst og depresjon som alprazolam. Du kan oppleve søvnighet og forvirring; du bør rapportere alle bivirkninger som påvirker nervesystemet i detalj til legen din.
- Rifabutin, rifapentin eller rifampicin, brukes til å behandle noen infeksjoner.
- Ciklosporin, sirolimus eller takrolimus, brukt etter en organtransplantasjon.
- Ritonavir, zidovudine, nevirapine, atazanavir, efavirenz eller etravirine brukes til behandling av HIV -infiserte pasienter.
- Omeprazol eller lansoprazol, brukes til å stoppe syreoppbygging i magen.
- Antacida og ranitidin, brukes til å behandle mageproblemer / halsbrann.
- Colchicine, et legemiddel som brukes i behandlingen av gikt.
- Aminoglykosider, medisiner som brukes til å behandle infeksjoner; kan forårsake døvhet.
- Sildenafil, tadalafil og vardenafil, medisiner som brukes til å behandle ereksjonsproblemer. En dosereduksjon av disse legemidlene kan være nødvendig.
- Tolterodin brukes til å behandle urininkontinens Det kan være nødvendig å redusere dosen av dette legemidlet.
- Itrakonazol brukes til behandling av soppinfeksjoner. En forlengelse av effekten av både itrakonazol og klaritromycin kan forekomme.
- Verapamil, amlodipin og diltiazem brukes til å behandle hypertensjon. Hypotensjon og økt hjertefrekvens kan forekomme.
- Johannesurt, et planteprodukt som brukes til å behandle depresjon.
Snakk med legen din eller apoteket hvis noe av det ovennevnte gjelder for deg.
Fortell legen din eller apoteket dersom du bruker eller nylig har brukt andre legemidler, også reseptfrie. Dette inkluderer også urtemedisiner.
CLARITHROMYCIN DOC Generici med mat og drikke
Du kan ta denne medisinen med eller uten mat.
Advarsler Det er viktig å vite at:
Graviditet og amming
Hvis du er gravid, tror at du kan være gravid eller planlegger å bli gravid, eller hvis du ammer, spør legen din om råd før du bruker dette legemidlet, da sikkerheten ved bruk under graviditet og amming ikke er kjent.
Kjøring og bruk av maskiner
Det er ikke kjent hvordan dette legemidlet påvirker din evne til å kjøre bil eller bruke maskiner. Du kan føle deg svimmel, forvirret eller ute av balanse etter å ha tatt denne medisinen. Hvis dette skjer med deg, må du ikke kjøre bil eller bruke maskiner.
Dose, metode og administrasjonstidspunkt Hvordan bruke Clarithromycin - Generisk legemiddel: Dosering
Legen din har bestemt hvilken dose som er riktig for deg. Dosen avhenger av typen og alvorlighetsgraden av infeksjonen. Følg alltid legens instruksjoner nøye og de som står på medisinboksen. Hvis du ikke forstår disse instruksjonene, eller er i tvil, bør du kontakte lege eller apotek.
Tablettene skal svelges med minst et halvt glass vann.
Instruksjoner for den vanlige dosen er gitt nedenfor:
Voksne, eldre og barn over 12 år:
- Vanlig dose: 250 mg 2 ganger daglig (en gang om morgenen og en gang om kvelden) i 6 til 14 dager
- Høydosebehandling: legen din kan øke dosen til 500 mg to ganger daglig eller utvide behandlingen til 14 dager hvis du har en "alvorlig infeksjon".
Behandlingen bør fortsette i minst 2 dager etter at symptomene forsvinner.
Bruk ved magesår forårsaket av H. pylori -infeksjoner:
500 mg klaritromycin to ganger daglig i 7 dager brukes vanligvis i kombinasjon med andre medisiner.
Pasienter med nyreproblemer:
Hvis du har alvorlige nyreproblemer, vil legen din redusere dosen til to, for eksempel 250 mg én gang daglig eller ved alvorlige infeksjoner 250 mg to ganger daglig, og redusere behandlingen til maksimalt 14 dager.
Bruk hos barn opp til 12 år:
Den anbefalte dosen er 7,5 mg / kg to ganger daglig (en gang om morgenen og en gang om kvelden) i 5 til 10 dager
Behandlingen bør fortsette i minst 2 dager etter at symptomene forsvinner.
Vektdose
30-40 kg 250 mg to ganger daglig
Hvis barnet ditt har alvorlige nyreproblemer, vil legen din redusere dosen til to, for eksempel 7,5 mg / kg en gang daglig og redusere behandlingen til maksimalt 14 dager.
Klaritromycin i tablettform er ikke egnet for barn under 12 år med en kroppsvekt på mindre enn 30 kg. Andre farmasøytiske former er mer egnet for disse pasientene, for eksempel oral suspensjon.
Overdosering Hva du skal gjøre hvis du har tatt for mye Clarithromycin - Generic Drug
Dersom du tar for mange Clarithromycin tabletter
Hvis du eller noen andre svelger mange tabletter samtidig, eller hvis du tror at et barn har svelget en tablett, må du kontakte nærmeste legevakt eller legen din umiddelbart.
For mye av denne medisinen kan forårsake oppkast og magesmerter.
Ta denne pakningsvedlegget, eventuelle resterende tabletter og beholderen med deg til sykehuset eller legen slik at de vet hvilke tabletter som er tatt.
Dersom du har glemt å ta Clarithromycin
Hvis du glemmer å ta en tablett, ta den så snart du husker det, med mindre det er nesten på tide med neste. Ikke ta en dobbel dose som erstatning for en glemt tablett.
Hvis du slutter å ta Clarithromycin
Ikke slutte å ta medisinene dine fordi du føler deg bedre. Det er viktig at du fullfører den foreskrevne behandlingen, ellers kan problemet komme tilbake.
Spør lege eller apotek hvis du har ytterligere spørsmål om bruken av dette legemidlet.
Bivirkninger Hva er bivirkningene av Clarithromycin - Generic Drug
Som alle andre legemidler kan Clarithromycin Accord forårsake bivirkninger, men ikke alle får det.
De hyppigste og vanligste bivirkningene forbundet med klaritromycinbehandling hos både voksne og barn er magesmerter, diaré, kvalme, oppkast og endret smak. Disse bivirkningene er vanligvis milde i intensitet og er også kjent for andre makrolidantibiotika (se listen nedenfor).
Følgende liste viser bivirkninger rapportert fra kliniske studier og fra markedsføring etter markedsføring av klaritromycin tabletter med umiddelbar frigjøring, granulat til oral suspensjon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning, depottabletter og modifiserte frisettingstabletter; derfor ikke alle følgende bivirkninger kan referere til tablettene du tar.
Reaksjoner som vurderes, i det minste mulig, assosiert med klaritromycin rapporteres etter frekvens ved bruk av følgende konvensjon: svært vanlig (mer enn ett tilfelle hos 10 behandlede individer), vanlige (færre enn 1 tilfelle av 100 behandlede individer), uvanlige (mindre enn 1 tilfelle per 100 behandlede individer, men mer enn 1 tilfelle per 1000 behandlede individer), svært sjeldne (mindre enn 1 tilfelle per 10 000 behandlede individer) og ikke kjent (frekvens kan ikke estimeres ut fra tilgjengelige data). Frekvensen, typen og alvorlighetsgraden av bivirkninger hos barn forventes å være den samme som hos voksne.
Hvis noen av disse symptomene oppstår, må du slutte å ta klaritromycin, fortelle legen din umiddelbart eller gå til legevakten på nærmeste sykehus:
- Du kan få en allergisk reaksjon etter å ha tatt denne medisinen. Denne allergiske reaksjonen kan omfatte: pustevansker og hevelse i lepper, ansikt og nakke, elveblest, som kan variere fra kløende elveblest til alvorlig blemmer i huden eller sår i lepper, øyne, nese, munn og kjønnsorganer til livstruende sjokk (anafylaktisk sjokk). Dette forekommer hos færre enn 1 av 100 behandlede personer, men hos mer enn 1 av 1000.
- Du kan ha alvorlig og langvarig diaré. Diaré kan ha blod eller slim. Dette kan indikere betennelse i tykktarmen (pseudomembranøs kolitt, frekvens ikke kjent).
- Du kan ha en alvorlig overfølsomhetsreaksjon som påvirker slimhinner, feber (høy), rød flekkete hud, leddsmerter og / eller øyebetennelse (Stevens-Johnsons syndrom) eller en alvorlig og plutselig overfølsomhetsreaksjon med feber, blemmer på huden / peeling hud (toksisk epidermal nekrolyse), legemiddelutslett med unormale blodceller (eosinofili) og systemiske symptomer (kjent som DRESS) (se avsnitt 2 "Vær ekstra forsiktig med Clarithromycin, spesielt hvis" og "Tar Clarithromycin. Generisk med andre medisiner" ).
- Han kan ha leversvikt. Dette har forekommet i svært sjeldne tilfeller med dødelig utgang, og spesielt hos pasienter med eksisterende leversykdom eller pasienter som tar andre medisiner som er skadelige for leveren (se avsnitt 2 "Vær spesielt forsiktig med Clarithromycin tabletter spesielt hvis").
- Du kan oppleve alvorlige blodabnormaliteter med høy feber, ondt i halsen og magesår (agranulocytose). Hyppigheten det oppstår er ikke kjent.
Andre mulige bivirkninger som kan oppstå med klaritromycin er:
vanlige bivirkninger (færre enn 1 av 10 behandlede personer, men mer enn 1 av 100)
- Migrene, søvnvansker (søvnløshet).
- Mageproblemer som kvalme (kvalme), kvelning (oppkast), fordøyelsesbesvær (dyspepsi), magesmerter (magesmerter) eller diaré, smakendringer, merkelig smak i munnen (metallisk eller bitter smak).
- Trost i munnen (moniliasis). Dette forårsaker pustler i munnen noen ganger ledsaget av hvite flekker.
- Hudutslett, ødem (hyperhidrose).
- Endringer i blodprøver som brukes til å overvåke nyre- og leverfunksjonen.
uvanlige bivirkninger
- Uvanlig blødning eller uforklarlig blåmerke (forlenget protrombintid).
- Reduksjon i antall sirkulerende hvite blodlegemer (leukopeni, nøytropeni), noe som fører til økt risiko for infeksjoner, reduksjon i antall sirkulerende celler som tillater blodpropp som fører til økt tendens til blødning (trombocytemi), abnormiteter i blodet celler (eosinofili).
- Leddsmerter og muskelsmerter (artralgi, myalgi), muskelspasmer, stivhet.
- Lever- og galleblæreproblemer (vanligvis midlertidig og reversibel) med betennelse i leveren (hepatitt) og involvering av gallestrømmen (kolestase) med eller uten guling av hud og øyehvite (gulsott).
- Betennelse i munnen (stomatitt), tarm eller mage.
- Infeksjon, vaginal infeksjon.
- Overfølsomhet.
- Angst, nervøsitet, skrikbehov, svimmelhet, søvnighet, skjelving, spinnende følelse (vertigo), hørselstap, ringing i ørene (tinnitus), astma, neseblod.
- Endret puls og / eller hjerterytme (QT -forlengelse, atrieflimmer, hjertestans).
- Alvorlige magesmerter og ryggsmerter, betennelse i magen (gastritt), munn (stomatitt), tunge (glossitt) eller betennelse i spiserøret (esophagitt), forstoppelse, munntørrhet, raping og flatulens.
- Bulløs betennelse i huden, kløe, elveblest, utslett med små misfargede flate flekker, hevelse.
- Anoreksi, nedsatt appetitt, ubehag, rød hud, svakhet, brystsmerter, frysninger, tretthet.
svært sjeldne bivirkninger (færre enn 1 av 10.000 behandlede personer)
- Nummenhet og prikking i armer og ben (parestesi).
Bivirkninger med frekvens ikke kjent:
- Betennelse i tarmen med alvorlig diaré kjent som pseudomembranøs kolitt.
- St. Anthony's fire (erysipelas), akne.
- Uvanlig blødning eller blåmerker (forlenget protrombintid), unormal blodpropp, unormal urinfarge.
- Alvorlige allergiske reaksjoner som forårsaker hevelse i ansikt eller svelg (angioødem).
- Psykose, forvirring, depersonalisering, depresjon, desorientering, hallusinasjoner, mareritt, kramper, tap av smak, endring eller tap av lukt, døvhet, prikking eller nummenhet i hender eller føtter.
- Hjertestans.
- Betennelse i bukspyttkjertelen, misfarging av tungen, tannfarging.
- Gulfarging av huden og det hvite i øynene (gulsott), betennelse eller nyresvikt.
- Muskelsvakhet med tap av muskelvev.
Rapportering av bivirkninger
Rådfør deg med lege eller apotek dersom du får bivirkninger, inkludert mulige bivirkninger som ikke er nevnt i dette pakningsvedlegget. Du kan også rapportere bivirkninger direkte via det nasjonale rapporteringssystemet på https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse
Ved å rapportere bivirkninger kan du hjelpe til med å gi mer informasjon om sikkerheten til dette legemidlet.
Utløp og oppbevaring
Hold denne medisinen utilgjengelig for barn.
Bruk ikke Clarithromycin etter utløpsdatoen som er angitt på esken etter "Utløpsdato". Utløpsdatoen refererer til den siste dagen i den måneden.
Oppbevares under 30 ° C.
Ikke kast medisiner i avløpsvann eller husholdningsavfall. Spør apoteket om hvordan du skal kaste medisiner du ikke bruker lenger. Dette vil bidra til å beskytte miljøet.
Hva inneholder Clarithromycin tabletter
- Den aktive ingrediensen er klaritromycin.
- Andre innholdsstoffer er:
Tablettkjerne: kroskarmellosenatrium (E468), mikrokrystallinsk cellulose PH 102, magnesiumstearat (E572), kolloidal vannfri silika (E551). Tablettbelegg: hypromellose 2910 E5 (E464), makrogol 8000, titandioksid (E171), gult jernoksid (E172).
Hvordan Clarithromycin Accord ser ut og innholdet i pakningen
Clarithromycin 250 mg filmdrasjerte tabletter er tilgjengelig i blisterpakninger som inneholder 12 og 14 filmdrasjerte tabletter.
Klaritromycin 500 mg filmdrasjerte tabletter er tilgjengelig i blisterpakninger som inneholder 14 filmdrasjerte tabletter.
Det er ikke sikkert at alle pakningsstørrelser blir markedsført.
Kildepakningsvedlegg: AIFA (Italian Medicines Agency). Innhold publisert i januar 2016. Informasjonen som er tilstede er kanskje ikke oppdatert.
For å få tilgang til den mest oppdaterte versjonen, er det lurt å gå til nettstedet til AIFA (Italian Medicines Agency). Ansvarsfraskrivelse og nyttig informasjon.
01.0 LEGEMIDLETS NAVN
CLARITHROMYCIN DOC GENERICI -TABLETTER DEKKET MED FILM
02.0 KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING
Klaritromycin DOC Generici 250 mg:
1 filmdrasjert tablett inneholder 250 mg klaritromycin.
Klaritromycin DOC Generici 500 mg:
1 filmdrasjert tablett inneholder 500 mg klaritromycin.
For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt.6.1.
03.0 LEGEMIDDELFORM
Filmdrasjert tablett.
Klaritromycin DOC Generici 250 mg:
Lysegule, ovale filmdrasjerte tabletter preget med "CLA250" på den ene siden og "APO" på den andre.
Klaritromycin DOC Generici 500 mg:
Lysegule, kapselformede, filmdrasjerte tabletter preget med "CLA500" på den ene siden og "APO" på den andre.
04.0 KLINISK INFORMASJON
04.1 Terapeutiske indikasjoner
Klaritromycin er indisert hos voksne og barn i alderen 12 år og eldre (for voksenformuleringer, for eksempel tabletter).
Klaritromycin er indisert for behandling av følgende bakterielle infeksjoner, akutte og kroniske, forårsaket av mikroorganismer som er følsomme for klaritromycin:
• øvre luftveisinfeksjoner som tonsillitt / faryngitt, som et alternativ når β-laktamantibiotika ikke er hensiktsmessige.
• akutt mellomørebetennelse hos barn.
• infeksjoner i nedre luftveier som f.eks. Lungebetennelse i samfunnet.
• bihulebetennelse og akutt forverring av kronisk bronkitt hos voksne og ungdom over 12 år.
• milde til moderate infeksjoner i hud og bløtvev.
• i passende kombinasjon med antibakterielle terapeutiske behandlinger og et passende sårhelende legemiddel for utryddelse av Helicobacter pylori hos voksne pasienter med Helicobacter pylori -assosierte sår (se pkt. 4.2).
Offisielle retningslinjer for riktig bruk av antibakterielle midler, inkludert nasjonale og lokale retningslinjer, bør vurderes.
04.2 Dosering og administrasjonsmåte
Dosering
Dosen av klaritromycin avhenger av typen og alvorlighetsgraden av infeksjonen og må bestemmes i hvert tilfelle av en lege.
Voksne og ungdom (inkludert eldre)
Standard dose: Den vanlige dosen er 250 mg to ganger daglig (morgen og kveld).
Behandling med høy dose (alvorlige infeksjoner): Vanlige doser kan økes til 500 mg to ganger daglig ved alvorlige infeksjoner.
Pediatrisk populasjon (over 12 år)
Bruk som hos voksne.
Eliminering av Helicobacter pylori hos voksne
Hos pasienter med magesår på grunn av Helicobacter pylori-infeksjon, gis klaritromycin, som en del av førstelinjens trippelbehandling, i en dose på 500 mg to ganger daglig.Nasjonale anbefalinger om utryddelse av Helicobacter pylori må tas i betraktning.
Dosering ved nyreinsuffisiens
Dosejusteringer er generelt ikke nødvendig, bortsett fra pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance
Pediatrisk populasjon (opptil 12 år)
Den anbefalte dosen er 7,5 mg / kg to ganger daglig (morgen og kveld).
Bruk av klaritromycin i tablettform anbefales ikke til barn under 12 år med en kroppsvekt på mindre enn 30 kg. Bruk av pediatrisk klaritromycinsuspensjon er mer egnet for disse pasientene.
Kliniske studier har blitt utført med pediatrisk klaritromycinsuspensjon hos barn fra 6 måneder til 12. Derfor bør barn under 12 år derfor brukes pediatrisk klaritromycinsuspensjon (granulat til oral suspensjon).
Effekten hos barn under 3 år er ikke dokumentert for indikasjonen fellesskapservervet lungebetennelse.
Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og kreatininclearance under 30 ml / min, bør dosen klaritromycin halveres (f.eks. 250 mg én gang daglig eller 250 mg to ganger daglig ved mer alvorlige infeksjoner). Hos disse pasientene bør behandlingen ikke forlenges utover 14 dager.
Behandlingens varighet
Varigheten av behandlingen med klaritromycin avhenger av typen og alvorlighetsgraden av infeksjonen og må bestemmes i hvert tilfelle av en lege.
• Vanlig behandlingstid for barn under 12 år er 5 til 10 dager (for den pediatriske suspensjonsformuleringen).
• Vanlig behandlingstid hos voksne og barn over 12 år er 6 til 14 dager (kun for formuleringer for voksne).
• Behandlingen bør fortsette i minst 2 dager etter at symptomene har forsvunnet.
• Ved infeksjoner med Streptococcus pyogenes (gruppe A β-hemolytisk streptokokker) bør behandlingsvarigheten være minst 10 dager.
• Kombinasjonsterapi for utryddelse av Helicobacter pylori -infeksjon, for eksempel 500 mg klaritromycin to ganger daglig i kombinasjon med 1000 mg amoksicillin to ganger daglig og 20 mg omeprazol to ganger daglig, bør fortsette i 7 dager.
Administrasjonsmåte
Tablettene skal svelges med minst et halvt glass vann.
Klaritromycin kan gis uavhengig av matinntak. Mat har ingen effekt på omfanget av biotilgjengelighet. Mat forsinker bare begynnelsen av absorpsjon av klaritromycin.
04.3 Kontraindikasjoner
• Klaritromycin er kontraindisert hos pasienter med kjent overfølsomhet overfor klaritromycin, andre makrolidantibiotika eller noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1.
• Samtidig administrering av klaritromycin og ergotamin eller dihydroergotamin er kontraindisert da det kan forårsake ergotoksisitet (se pkt. 4.5).
• Samtidig administrering av klaritromycin med noen av følgende virkestoffer er kontraindisert: astemizol, cisaprid, pimozid og terfenadin, da dette kan føre til forlengelse av QT -intervallet og hjertearytmier inkludert ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer og torsade de pointes (se avsnitt 4.5).
• Samtidig administrering med ticagrelor eller ranolazin er kontraindisert.
• Klaritromycin bør ikke administreres til pasienter med tidligere QT -intervallforlengelse eller ventrikulær hjertearytmi inkludert torsades de pointes (se pkt. 4.4 og 4.5).
• Klaritromycin bør ikke gis samtidig med HMG-CoA-reduktasehemmere (statiner) som metaboliseres i stor utstrekning av CYP3A4 (lovastatin eller simvastatin) på grunn av økt risiko for myopati, inkludert rabdomyolyse (se pkt. 4.5).
• Som andre potente CYP3A4 -hemmere, bør klaritromycin ikke brukes til pasienter som tar kolkisin.
• Klaritromycin bør ikke brukes til pasienter som lider av alvorlig leverinsuffisiens i forbindelse med nedsatt nyrefunksjon.
• Klaritromycin må ikke gis til pasienter med hypokalemi (risiko for QT -intervallforlengelse, se pkt. 4.4).
04.4 Spesielle advarsler og passende forholdsregler for bruk
Leger bør ikke forskrive klaritromycin til gravide uten en grundig nytte- / risikovurdering, spesielt i løpet av de tre første månedene av svangerskapet (se pkt. 4.6).
Klaritromycin utskilles hovedsakelig via leveren. Klaritromycin bør derfor administreres med forsiktighet til pasienter med nedsatt leverfunksjon. Forsiktighet anbefales også ved administrering av klaritromycin til pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon.
Tilfeller av dødelig leversvikt er rapportert (se pkt. 4.8). Noen av disse pasientene kan ha lidd av eksisterende leversykdom eller ha tatt andre hepatotoksiske medisiner. Pasienter bør rådes til å avbryte behandlingen og kontakte legen hvis de opplever tegn og symptomer på leversykdom som anoreksi, gulsott, mørk urin, kløe eller magesmerter.
Forsiktighet anbefales hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (se pkt.4.2).
Når nyrefunksjonen er dårlig, bør dosen av klaritromycin reduseres tilstrekkelig i henhold til graden av svekkelse (se pkt.4.2). Muligheten for nyreinsuffisiens bør vurderes hos eldre pasienter.
Pseudomembranøs kolitt er rapportert i forbindelse med nesten alle antibakterielle midler, inkludert makrolider, som kan forekomme i mild til livstruende alvorlighetsgrad.Diaré forbundet med Clostridium difficile (CDAD) ved bruk av nesten alle antibakterielle midler, inkludert klaritromycin, som kan manifestere seg som mild diaré til dødelig kolitt. Terapi med antibakterielle midler endrer den normale floraen i tykktarmen, og dette kan forårsake en overvekst av C. vanskelig. CDAD bør vurderes hos alle pasienter som får diaré etter bruk av antibiotika. En grundig medisinsk historie er nødvendig, siden CDAD kan forekomme mer enn to måneder etter administrering av det antibakterielle middelet. Uansett indikasjon bør det vurderes å avbryte behandlingen med klaritromycin. Et antibiogram bør utføres og passende behandling startes. Administrering av legemidler som hemmer peristaltikk bør unngås.
Det er rapporter etter markedsføring om kolkisintoksisitet forbundet med samtidig bruk av klaritromycin og kolkisin, spesielt hos eldre, hvorav noen refererer til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Noen av disse pasientene har dødd (se pkt. 4.5). Samtidig administrering av klaritromycin og kolkisin er kontraindisert (se pkt. 4.3).
Forsiktighet anbefales ved samtidig administrering av klaritromycin og triazolobenzodiazepiner, slik som triazolam og midazolam (se pkt. 4.5).
Forsiktighet utvises ved samtidig administrering av klaritromycin og andre ototoksiske legemidler, spesielt med aminoglykosider. Overvåking av vestibulær og hørselsfunksjon bør utføres under og etter avsluttet behandling.
På grunn av risikoen for QT -intervallforlengelse, bør klaritromycin brukes med forsiktighet hos pasienter med koronarsykdom, historie med iskemi av hjertet, ventrikulær arytmi, alvorlig hjertesvikt, ukontrollert hypomagnesemi, bradykardi (
Lungebetennelse : i påvente av spredningen av motstanden til Streptococcus pneumoniae for makrolider, er det viktig at sensitivitetstesting utføres ved forskrivning av klaritromycin for samfunnservervet lungebetennelse. Ved sykehuservervet lungebetennelse bør klaritromycin brukes i kombinasjon med passende ekstra antibiotika.
Lette til moderate hud- og bløtvevsinfeksjoner : Disse infeksjonene er forårsaket i de fleste tilfeller av Staphylococcus aureus Og Streptococcus pyogenes, begge potensielt resistente mot makrolider. Derfor er det viktig at sensitivitetstester utføres. I tilfeller der antibiotika ikke kan brukes betalaktamer (f.eks. allergi), kan andre antibiotika, for eksempel clindamycin, være førstevalgsmidler.
Makrolider anses for øyeblikket som tilstrekkelig bare for noen hud- og bløtvevsinfeksjoner, for eksempel de som er forårsaket avCorynebacterium minutissimum, acne vulgaris, erysipelas og i situasjoner der penicillinbehandling ikke kan utføres.
Hvis det oppstår en alvorlig akutt overfølsomhetsreaksjon, som anafylaksi, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, bør behandling med klaritromycin seponeres umiddelbart og passende behandling settes i gang umiddelbart.
Klaritromycin bør brukes med forsiktighet når det gis samtidig med legemidler som er kjent for å indusere cytokrom CYP3A4 -enzym (se pkt. 4.5).
HMG-CoA reduktasehemmere (statiner) : Samtidig bruk av klaritromycin og lovastatin eller simvastatin er kontraindisert (se pkt. 4.3) Forsiktighet er nødvendig ved forskrivning av klaritromycin med andre statiner Rabdomyolyse er rapportert hos pasienter som tar klaritromycin og statiner. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på myopati I situasjoner der samtidig bruk av klaritromycin og statiner ikke kan unngås, anbefales det å foreskrive den laveste tilgjengelige dosen av statinet. Det bør vurderes å bruke statin (f.eks. Fluvastatin) hvis metabolisme ikke er avhengig av CYP3A (se pkt. 4.5).
Orale hypoglykemiske midler / insulin : Samtidig bruk av klaritromycin og orale hypoglykemiske midler (for eksempel sulfonylurinstoffer) og / eller insulin kan forårsake betydelig hypoglykemi. Tett monitorering av blodsukker anbefales (se pkt. 4.5).
Orale antikoagulantia : Ved samtidig administrering av klaritromycin og warfarin er det risiko for alvorlig blødning, en signifikant økning i International Normalized Ratio (INR) og en signifikant økning i protrombintid (se pkt. 4.5). INR og protrombintid bør overvåkes ofte. når pasienter får samtidig klaritromycin og orale antikoagulantia.
Bruk av antimikrobiell behandling, inkludert behandling med klaritromycin, for å behandle infeksjon med H. pylori den kan velge stoffresistente organismer.
Som med andre antibiotika kan langvarig bruk føre til spredning av resistente bakterier og soppkolonisering Hvis superinfeksjon oppstår, bør passende behandling velges.
Det bør også tas hensyn til muligheten for kryssresistens mellom klaritromycin og andre makrolider, for eksempel lincomycin og clindamycin.
04.5 Interaksjoner med andre legemidler og andre former for interaksjon
Bruk av følgende medisiner er strengt kontraindisert på grunn av muligheten for å utvikle alvorlige effekter forårsaket av legemiddelinteraksjoner:
Cisaprid, pimozid, astemizol og terfenadin
Hos pasienter behandlet med klaritromycin og cisaprid samtidig har det blitt rapportert økte nivåer av cisaprid. Dette kan resultere i forlengelse av QT -intervallet og hjertearytmier inkludert ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer og torsades de pointes. Lignende effekter har blitt observert hos pasienter som har tatt klaritromycin og pimozid samtidig (se pkt. 4.3).
Endringen i metabolismen av terfenadin forårsaket av makrolider, noe som resulterer i en økning i terfenadinnivåer som noen ganger er forbundet med hjertearytmier som forlengelse av QT -intervall, ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer og torsade de pointes er rapportert (se pkt.4.3). I en studie på 14 friske frivillige resulterte samtidig administrering av klaritromycin og terfenadin i en to til tre ganger økning i serumnivået av syremetabolitten til terfenadin og forlengelse av QT-intervallet, noe som resulterte i ingen påviselig klinisk effekt. Lignende effekter. har blitt observert under samtidig administrering av astemizol og andre makrolider.
Ergotamin / dihydroergotamin
Erfaring etter markedsføring har vist at samtidig administrering av klaritromycin og ergotamin eller dihydroergotamin er forbundet med akutt ergotoksisitet, preget av vasospasme, iskemi i ekstremiteter og andre vev inkludert sentralnervesystemet. Samtidig administrering av disse legemidlene og klaritromycin er kontraindisert (se avsnitt 4.3).
HMG-CoA reduktasehemmere
Samtidig bruk av klaritromycin og lovastatin eller simvastatin er kontraindisert (se pkt. 4.3) ettersom disse statinene metaboliseres i stor utstrekning av CYP3A4 og samtidig behandling med klaritromycin øker plasmakonsentrasjonen, øker risikoen for myopati, inkludert rabdomyolyse. De er rapportert. hos pasienter som har tatt klaritromycin samtidig med disse statinene Hvis behandling med klaritromycin ikke kan unngås, bør behandling med lovastatin eller simvastatin avbrytes under behandlingen.
Forsiktighet er nødvendig ved forskrivning av klaritromycin med statiner. I situasjoner der samtidig bruk av klaritromycin og statiner ikke kan unngås, anbefales det at den laveste tilgjengelige dosen av statinet foreskrives Bruk av et statin (f.eks. Fluvastatin) hvis metabolisme ikke er avhengig av CYP3A. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på myopati.
Effekter av andre legemidler på klaritromycin
CYP3A -induserende legemidler (f.eks. Rifampicin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, produkter som inneholder Hypericum) kan indusere metabolismen av klaritromycin. Dette kan føre til subterapeutiske nivåer av klaritromycin, noe som reduserer effekten.
I tillegg må plasmanivåer av CYP3A -induktorer må overvåkes, noe som kan økes på grunn av inhibering av CYP3A av klaritromycin (se også relevant produktinformasjon for administrerte CYP3A4 -hemmere).
Følgende legemidler er kjent eller mistenkt for å påvirke sirkulasjon av klaritromycinkonsentrasjon; Klaritromycindosejustering eller alternativ behandling kan være nødvendig.
Efavirenz, nevirapin, rifampin, rifabutin og rifapentine
Potentielle indusere av det metokolske cytokrom P-450-systemet som efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin og rifapentin kan akselerere metabolismen av klaritromycin og følgelig redusere plasmanivået og øke nivåene av 14-OH-klaritromycin (en metabolitt som også er mikrobiologisk aktiv). Siden de mikrobiologiske aktivitetene til klaritromycin og 14-OH-klaritromycin er forskjellige for forskjellige bakterier, kan den tilsiktede terapeutiske effekten kompromitteres ved samtidig administrering av klaritromycin og enzyminduktorer.
En 39% reduksjon i AUC for klaritromycin og en 34% økning i AUC for den aktive metabolitten 14-OH ble observert når klaritromycin brukes samtidig med CYP3A4-induktoren efavirenz.
Etravirin
Eksponeringen for klaritromycin reduseres med etravirin, men konsentrasjonen av den aktive metabolitten, 14-OH-klaritromycin, øker. Siden 14-OH-klaritromycin er mindre effektivt mot Mycobacterium avium complex (MAC), kan helheten mot dette patogenet være endret; Derfor bør alternativer til klaritromycin vurderes for behandling av MAC.
Flukonazol
Samtidig administrering av flukonazol 200 mg én gang daglig og klaritromycin 500 mg to ganger daglig hos 21 friske frivillige resulterte i en økning i gjennomsnittlig minimumsklaritromycinkonsentrasjon (Cmin) og areal under kurven (AUC) med steady state med henholdsvis 33% og 18%. Konsentrasjonene av steady-state for den aktive metabolitten 14-OH-klaritromycin ble ikke signifikant påvirket av samtidig administrering av flukonazol. Ingen dosejustering av klaritromycin er nødvendig.
Ritonavir
En farmakokinetisk studie har vist at samtidig administrering av ritonavir 200 mg hver 8. time og klaritromycin 500 mg hver 12. time resulterer i en markant reduksjon i metabolismen av klaritromycin. Ved samtidig administrering av ritonavir økte klaritromycin Cmax med 31%, Cmin med 182%og AUC med 77%. Det ble observert vesentlig fullstendig inhibering av 14-OH-klaritromycindannelse. På grunn av det store terapeutiske vinduet for klaritromycin, er det ikke nødvendig med dosereduksjon hos pasienter med normal nyrefunksjon. Imidlertid bør følgende dosejusteringer vurderes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon: Hos pasienter med CLCR mellom 30 og 60 ml / min bør dosen klaritromycin reduseres med 50%. Hos pasienter med CLCR
Lignende dosejusteringer bør vurderes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon når ritonavir brukes som en farmakokinetisk forsterker med andre HIV -proteasehemmere, inkludert atazanavir og saquinavir (se nedenfor, "toveis legemiddelinteraksjoner")
Interaksjon i Helicobacter Pylori -utryddelsesregimer
Selv om plasmakonsentrasjonen av klaritromycin og omeprazol kan økes når det gis i kombinasjon, er det ikke nødvendig med dosejustering Ved anbefalte doser er det ingen klinisk signifikant interaksjon mellom klaritromycin og lansoprazol. Økte plasmakonsentrasjoner av klaritromycin kan også forekomme ved samtidig administrering med antacida eller ranitidin. Ingen dosejustering er nødvendig. Det er ingen farmakokinetiske interaksjoner med de relevante antibiotika som brukes til behandling av Helicobacter pylori.
Effekt av klaritromycin på andre legemidler
CYP3A-mediert interaksjon
Samtidig administrering av klaritromycin, en kjent hemmer av CYP3A og P-glykoproteintransport, og et legemiddel som hovedsakelig metaboliseres av CYP3A kan resultere i en økning i legemiddelkonsentrasjoner som kan føre til en økning eller forlengelse av både terapeutiske og bivirkninger av legemidlet . samtidig legemiddel. Klaritromycin bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får andre legemidler som er kjent for å være substrater for CYP3A -enzymet, spesielt hvis CYP3A -substratet har en lav sikkerhetsmargin (f.eks. Karbamazepin) og / eller substratet metaboliseres i stor utstrekning av det. Hos pasienter i som klaritromycin administreres samtidig, kan dosejustering vurderes, og når det er mulig, bør serumkonsentrasjoner av legemidler som hovedsakelig metaboliseres av CYP3A overvåkes nøye.
Følgende legemidler eller klasser av legemidler er kjent eller mistenkt for å bli metabolisert av det samme CYP3A -isoenzymet: alprazolam, astemizol, karbamazepin, cilostazol, cisaprid, cyklosporin, disopyramid, ergotalkaloider, lovastatin, metylprednisolon, midazolam, warocazinam, antikoagulant ), pimozid, kinidin, rifabutin, sildenafil, simvastatin, sirolimus, takrolimus, terfenadin, triazolam og vinblastin. Legemidler som interagerer på samme måte gjennom andre isoenzymer som tilhører cytokrom P-450-systemet inkluderer fenytoin, teofyllin og valproat.
Antiarytmika
Tilfeller av torsades de pointes assosiert med samtidig bruk av klaritromycin og kinidin eller disopyramid har blitt rapportert etter markedsføring. EKG-overvåking for QT-intervallforlengelse er nødvendig ved samtidig administrering av klaritromycin med disse legemidlene.Serumnivåer av kinidin og disopyramid bør overvåkes under behandling med klaritromycin.
Det har vært rapporter om hypoglykemi etter markedsføring etter samtidig administrering av klaritromycin og disopyramid. Derfor bør blodsukkernivået overvåkes under samtidig administrering av klaritromycin og disopyramid.
Orale hypoglykemiske midler / insulin
Med noen hypoglykemiske legemidler som nateglinid og repaglinid kan hemming av CYP3A -enzymet av klaritromycin være relevant, og denne interaksjonen kan forårsake hypoglykemi når disse legemidlene brukes samtidig. Nøye blodsukkermåling anbefales.
Omeprazol
Klaritromycin (500 mg hver 8. time) ble administrert i kombinasjon med omeprazol (40 mg én gang daglig) til friske voksne individer. Steady-state plasmakonsentrasjoner av omeprazol ble økt (Cmax, AUC0-24 og t1 / 2 økte med henholdsvis 30%, 89% og 34%) ved samtidig administrering av klaritromycin. Gjennomsnittlig 24-timers gastrisk pH var 5,2 når omeprazol ble administrert alene og 5,7 når omeprazol ble administrert samtidig med klaritromycin.
Sildenafil, tadalafil og vardenafil
Alle disse fosfodiesterasehemmerne metaboliseres, i det minste delvis, av CYP3A som kan hemmes ved samtidig administrering av klaritromycin. Samtidig administrering av klaritromycin med sildenafil, tadalafil eller vardenafil kan føre til økt eksponering for fosfodiesterasehemmere En dosereduksjon av sildenafil, tadalafil og vardenafil bør vurderes når disse legemidlene gis samtidig med klaritromycin.
Teofyllin og karbamazepin
Resultater fra kliniske studier indikerer en beskjeden, men statistisk signifikant (p ≤ 0,05) økning i sirkulerende teofyllin- eller karbamazepinnivåer når et av disse legemidlene administreres samtidig med klaritromycin. Det kan være nødvendig å vurdere en dosereduksjon.
Tolterodina
Tolterodin metaboliseres hovedsakelig via 2D6-isoformen til cytokrom P-450 (CYP2D6), men i en delmengde av den CYP2D6-frie befolkningen er den identifiserte metabolismeveien via CYP3A. I denne populasjonsundergruppen forårsaker hemming av CYP3A en markant økning i serumkonsentrasjonene av tolterodin. I nærvær av CYP3A-hemmere, slik som klaritromycin, kan en dosereduksjon av tolterodin være nødvendig i den CYP2D6-frie populasjonen.
Triazolobenzodiazepiner (f.eks. Alprazolam, midazolam, triazolam)
Når midazolam ble administrert samtidig med klaritromycintabletter (500 mg to ganger daglig), økte AUC for midazolam 2,7 ganger etter intravenøs administrering av midazolam og 7 ganger etter oral administrering. Samtidig administrering av oral midazolam og klaritromycin bør unngås. Hvis det er intravenøst midazolam administreres samtidig med klaritromycin, bør pasienten overvåkes nøye for å tillate dosejustering. De samme forholdsreglene bør også gjelde for andre benzodiazepiner som metaboliseres av CYP3A, inkludert triazolam og alprazolam. For benzodiazepiner som ikke klareres av CYP3A (temazepam , nitrazepam, lorazepam) en klinisk relevant interaksjon med klaritromycin er usannsynlig.
Det er rapporter etter markedsføring om legemiddelinteraksjoner og effekter på sentralnervesystemet (CNS) (f.eks. Søvnighet og forvirring) ved samtidig bruk av klaritromycin og triazolam. Overvåking av pasienten for økte farmakologiske effekter på CNS anbefales.
Ciklosporin, takrolimus og sirolimus
Samtidig administrering av den orale formen av klaritromycin med cyklosporin eller takrolimus fører til en mer enn 2 ganger økning i Cmin i plasma av cyklosporin og takrolimus. Lignende effekter kan forventes med sirolimus. Plasmanivåene av cyklosporin, takrolimus eller sirolimus bør overvåkes nøye når behandling med klaritromycin startes hos pasienter behandlet med et av immunsuppressiva nevnt ovenfor, og dosene bør reduseres om nødvendig. Avbrytelse av klaritromycin hos disse pasientene krever også fullstendig overvåking av syklosporin, takrolimus eller sirolimus plasmanivåer for å definere dosejustering.
Warfarin
Effekten av antikoagulantia kan forbedres hvis klaritromycin brukes hos pasienter som får warfarin. Derfor bør protrombintid overvåkes ofte hos disse pasientene.
Andre legemiddelinteraksjoner
Aminoglykosider
Forsiktighet utvises ved samtidig administrering av klaritromycin og andre ototoksiske legemidler, spesielt med aminoglykosider (se pkt. 4.4).
Kolkisin
Colchicine er et substrat for både CYP3A og efflux-transportøren P-glykoprotein (Pgp).
Klaritromycin og andre makrolider er kjent for å hemme CYP3A og Pgp. Når klaritromycin og kolkisin administreres samtidig, kan inhibering av Pgp og / eller CYP3A av klaritromycin føre til økt eksponering for kolkisin. Pasienter bør overvåkes for kliniske symptomer på kolkisintoksisitet (se pkt. 4.4).
Digoksin
Digoksin antas å være et substrat for efflux-transportøren P-glykoprotein (Pgp).
Klaritromycin hemmer Pgp. Når klaritromycin og digoksin administreres samtidig, kan inhibering av Pgp av klaritromycin føre til økt eksponering for digoksin. Forhøyede serumdigoksinkonsentrasjoner hos pasienter som samtidig får klaritromycin og digoksin har blitt rapportert under overvåking etter markedsføring. Noen pasienter har vist kliniske tegn som ligner på digoksintoksisitet, inkludert livstruende arytmier. Serum digoksinkonsentrasjoner bør overvåkes nøye mens pasienter får samtidig behandling med digoksin og klaritromycin.
Zidovudine
Samtidig oral administrering av klaritromycintabletter og zidovudin til HIV-infiserte voksne pasienter kan resultere i reduserte steady-state zidovudinkonsentrasjoner. Siden klaritromycin ser ut til å forstyrre absorpsjonen av samtidig administrert oralt administrert zidovudin, kan denne interaksjonen generelt unngås ved å forskyve dosene av klaritromycin og zidovudin for å legge et 4-timers intervall mellom hver administrasjon. Denne interaksjonen ser ikke ut til å forekomme i HIV -infiserte barn som tar klaritromycinsuspensjon samtidig med zidovudin eller didanosin Denne interaksjonen er usannsynlig når klaritromycin administreres som intravenøs infusjon.
Fenytoin og valproat
Det er spontane eller publiserte rapporter om interaksjoner mellom CYP3A -hemmere, inkludert klaritromycin, med legemidler som ikke antas å metaboliseres av CYP3A (f.eks. Fenytoin og valproat). Bestemmelse av serumnivåene til disse legemidlene anbefales når det gis samtidig med klaritromycin An økning i serumnivåer er rapportert.
Toveis legemiddelinteraksjoner
Atazanavir
Klaritromycin og atazanavir er både substrater og hemmere av CYP3A, og en toveis legemiddelinteraksjon er vist. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg to ganger daglig) og atazanavir (400 mg én gang daglig) resulterte i en økning på to ganger med klaritromycineksponering og en 70% reduksjon i 14-OH-klaritromycin-eksponering, med en 28% økning i atazanavir AUC. På grunn av klaritromycins store terapeutiske vindu, bør det ikke være nødvendig med dosereduksjon hos pasienter med normal nyrefunksjon. Hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 30 til 60 ml / min), bør dosen av klaritromycin reduseres med 50%. Hos pasienter med kreatininclearance
Kalsiumkanalblokkere
Forsiktighet utvises ved samtidig administrering av klaritromycin og kalsiumkanalblokkere som metaboliseres av CYP3A4 (f.eks. Verapamil, amlodipin, diltiazem) på grunn av risikoen for hypotensjon. Plasmakonsentrasjoner av klaritromycin så mye som for kalsiumkanalblokkere kan øke på grunn av interaksjonen. Hypotensjon, bradyarytmi og melkesyreacidose er observert hos pasienter som har tatt klaritromycin og verapamil samtidig.
Itrakonazol
Klaritromycin og itrakonazol er både substrater og hemmere av CYP3A, noe som resulterer i en toveis interaksjon mellom legemidler. Klaritromycin kan føre til økte plasmanivåer av itrakonazol mens itrakonazol kan øke plasmanivåene av klaritromycin. Pasienter som tar itrakonazol og klaritromycin samtidig, bør overvåkes nøye for tegn og symptomer på forsterkning eller forlengelse av de farmakologiske effektene av disse legemidlene.
Saquinavir
Klaritromycin og sakinavir er både substrater og hemmere av CYP3A, og en "toveis legemiddelinteraksjon har blitt vist. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg to ganger daglig) og saquinavir (myke gelatinkapsler, 1200 mg tre ganger daglig)" 12 friske frivillige resulterte i steady-state saquinavir AUC og Cmax verdier henholdsvis 177% og 187% høyere enn de som ble sett da saquinavir monoterapi ble administrert. Clarithromycin AUC og Cmax verdier var omtrent høyere. 40% av de som ble sett med klaritromycin alene. to legemidler administreres samtidig, i formuleringene og dosene som er undersøkt, i en begrenset periode, ingen dosejustering er nødvendig Observasjoner fra studiene legemiddelinteraksjoner utført ved bruk av den myke gelatinkapselformuleringen kan ikke være representativ for effektene man ser ved bruk av saquinavir hard gelatin kapselformulering. Observasjoner fra legemiddelinteraksjonsstudier utført med saquinavir alene er ikke nødvendigvis representative for effektene som ble sett med kombinasjonsterapi med saquinavir / ritonavir. Når saquinavir administreres samtidig med ritonavir, bør en vurdering av de potensielle effektene av ritonavir på klaritromycin foretas.
04.6 Graviditet og amming
Svangerskap
Sikkerheten til klaritromycin for bruk under graviditet er ikke fastslått Basert på variable resultater fra studier på mus, rotter, kaniner og aper, kan ikke muligheten for uønskede effekter på embryofoetal utvikling utelukkes.
Derfor anbefales ikke bruk under graviditet uten en grundig risiko / nytte -vurdering.
Foringstid
Sikkerheten ved bruk av klaritromycin under amming er ikke fastslått. Klaritromycin skilles ut gjennom morsmelk.
04.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner
Det er ingen data om effekten av klaritromycin på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner Muligheten for at svimmelhet, svimmelhet, forvirring og tap av orientering kan oppstå ved bruk av legemidlet bør vurderes før pasienter kjører bil eller bruker maskiner.
04.8 Bivirkninger
til. Oppsummering av sikkerhetsprofilen
De hyppigste og vanligste bivirkningene forbundet med klaritromycinbehandling hos både voksne og barn er magesmerter, diaré, kvalme, oppkast og smakforstyrrelser. Disse bivirkningene er vanligvis lette i intensitet og er i samsvar med den kjente sikkerhetsprofilen for makrolidantibiotika (se pkt. B i pkt. 4.8).
Under kliniske studier var det ingen signifikant forskjell i forekomsten av disse gastrointestinale bivirkningene mellom pasientpopulasjoner med og uten eksisterende mykobakterielle infeksjoner.
b. Oversikt over bivirkninger i tabellform
Tabellen nedenfor viser bivirkninger rapportert fra kliniske studier og erfaring etter markedsføring med tabletter med umiddelbar frigjøring, granulat til oral suspensjon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning, depottabletter og modifiserte tabletter.
Reaksjoner som vurderes, i det minste mulig, assosiert med klaritromycin rapporteres etter systemorganklasse og frekvens ved bruk av følgende konvensjon: veldig vanlig (≥ 1/10), vanlig (≥ 1/100,
1 ADR rapportert bare for pulverformulering til injeksjonsvæske, oppløsning
2ADR rapportert kun for tablettformulering med depottabletter
3 ADR rapporterte bare for granulatformuleringen for oral suspensjon
4 ADR rapportert kun for tablettformulering med umiddelbar utgivelse
5,7,9,10 Se avsnitt a
6,8,11 Se avsnitt c
c. Beskrivelse av noen bivirkninger
Flebitt på injeksjonsstedet, smerter på injeksjonsstedet, vaskulær smerte på injeksjonsstedet og betennelse på injeksjonsstedet er spesifikke reaksjoner av klaritromycin intravenøs formulering.
I noen av de rapporterte tilfellene av rabdomyolyse ble klaritromycin administrert samtidig med statiner, fibrater, kolkisin eller allopurinol (se pkt. 4.3 og 4.4).
Det er rapporter etter markedsføring av legemiddelinteraksjoner og effekter på sentralnervesystemet (CNS) (f.eks. Søvnighet og forvirring) ved samtidig bruk av klaritromycin og triazolam. Pasientovervåking anbefales for mulig potensering av farmakologiske effekter på CNS (se pkt. 4.5).
Det har vært sjeldne rapporter om klaritromycin depottabletter i avføring, hvorav mange er rapportert hos pasienter med anatomisk (inkludert ileostomi eller kolostomi) eller funksjonelle abnormiteter i mage-tarmkanalen som resulterer i en forkortet gastrointestinal transittid. I mange tilfeller oppdaget oppdagelsen av tablettrester samtidig med oppstart av diaré. Hos pasienter som har funnet tablettrester i avføringen og hvis tilstand ikke er blitt bedre, anbefales det å bytte ut legemidlet med en annen klaritromycinformulering (f.eks. Suspensjon) eller et annet antibiotikum.
Spesielle populasjoner: bivirkninger hos immunkompromitterte pasienter (se avsnitt e).
d. Pediatrisk populasjon
Kliniske studier har blitt utført med pediatrisk klaritromycinsuspensjon hos barn fra 6 måneder til 12. Derfor bør pediatrisk klaritromycinsuspensjon brukes til barn under 12 år. Det er utilstrekkelige data for å gjøre dette. Å anbefale et doseringsregime for bruk av klaritromycin IV -formuleringen hos pasienter yngre enn 18 år.
Frekvensen, typen og alvorlighetsgraden av bivirkninger hos barn forventes å være den samme som hos voksne.
Og. Andre spesielle populasjoner
Immunkompromitterte pasienter
Hos AIDS-pasienter og andre immunkompromitterte pasienter på langtidsbehandling med høye doser klaritromycin på grunn av mykobakterielle infeksjoner, er det ofte vanskelig å skille bivirkninger som muligens er forbundet med administrering av klaritromycin fra tegn på sykdom på grunn av infeksjon med HIV. samtidige patologier.
Hos voksne pasienter er de hyppigst rapporterte bivirkningene hos pasienter som mottar totale daglige doser på 1000 mg og 2000 mg klaritromycin: kvalme, oppkast, smakforstyrrelser, magesmerter, diaré, utslett, flatulens, hodepine, forstoppelse, nedsatt hørsel, økt serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) og serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) Sjeldnere dyspné, søvnløshet og tørr munn. Hos pasienter som får 1000 mg og 2000 mg er incidensen lik, mens hos pasienter som får en total daglig dose på 4000 mg for klaritromycin, øker frekvensene vanligvis omtrent 3 til 4. I disse immunkompromitterte pasientene ble evaluering av laboratorieverdier utført ved å analysere de alvorlig unormale verdiene (f.eks. plassert utenfor den øvre eller nedre grensen) for den spesifikke testen 2% - 3% av pasientene som fikk klaritromycin 1000 mg eller 2000 mg daglig hadde en alvorlig unormal økning i SGOT og SGPT, og unormalt redusert antall hvite blodlegemer og blodplater. En mindre prosentandel av disse pasientene i disse to dosegruppene hadde også en økning i urea nitrogennivået i blodet. En litt høyere forekomst av unormale verdier ble funnet hos pasienter som fikk 4000 mg per dag. Parametere bortsett fra antall hvite blodlegemer.
Rapportering av mistenkte bivirkninger
Rapportering av mistenkte bivirkninger som oppstår etter godkjenning av legemidlet er viktig, da det muliggjør kontinuerlig overvåking av nytte / risiko -balansen for legemidlet. Helsepersonell blir bedt om å rapportere alle mistenkte bivirkninger via det nasjonale rapporteringssystemet. "Adresse https: //www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Overdosering
Symptomer på rus
Inntak av store mengder klaritromycin har blitt rapportert å forårsake gastrointestinale symptomer En pasient med en historie med bipolar lidelse inntok 8 g klaritromycin og presentert med endret mental status, paranoid oppførsel, hypokalemi og hypoksemi.
Behandling av rus
Bivirkninger forårsaket av overdose bør behandles med hurtig eliminering av ikke -absorbert legemiddel og støttende behandling. Som med andre makrolider, bør serumnivået av klaritromycin ikke forventes å bli vesentlig påvirket av hemodialyse og peritonealdialyse.
Alvorlige akutte allergiske reaksjoner som anafylaktisk sjokk er sjelden observert. Behandling med klaritromycin bør avbrytes ved de første tegnene på overfølsomhet, og de nødvendige forholdsregler skal tas.
05.0 FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER
05.1 Farmakodynamiske egenskaper
Farmakoterapeutisk gruppe: makrolider.
ATC -kode: J01F A09
Virkningsmekanismen
Klaritromycin er et semisyntetisk derivat av erytromycin A. Det utøver sin antibakterielle virkning ved å binde seg til 50-tallets ribosomale underenhet av mottakelige bakterier og hemmer RNA-avhengig bakteriell proteinsyntese. Det er svært potent mot et "stort utvalg av gram-positive og gram -positive organismer. gram-negative, aerobe og anaerobe. Klaritromycin minimumsinhiberende konsentrasjoner (MIC) er generelt 2 ganger lavere enn erytromycin MIC.
14-hydroksy-metabolitten av klaritromycin har også antimikrobiell aktivitet. MICs for denne metabolitten er lik eller 2 ganger høyere enn MICs for moderforbindelsen, bortsett fra H. influenzae hvor 14-hydroksymetabolitten er 2 ganger mer aktiv enn moderforbindelsen.
Motstandsmekanisme
Makrolidresistens formidles gjennom endring av makrolidbindingsstedet, modifisering av antibiotika og / eller aktiv medisinutstrømning. Resistensutviklingen kan være kromosombundet eller plasmidmediert og kan induseres eller i makrolidresistente mikroorganismer adeninmetylererende enzymer av ribosomalt RNA uttrykkes. Klaritromycin er en sterk inducer av dette enzymet. Følgelig blir bindingen av antibiotika til 50 -tallets ribosomale subenhet hemmet. På grunn av dette demonstrerer makrolidresistente mikroorganismer som binder metyleringsstedet til 50-tallets ribosomale subenhet generelt kryssresistens med lincosamider (f.eks. Lincomycin) og streptogramin B. C "er også muligheten for kryssresistens mellom klaritromycin og andre makrolider (f.eks. erytromycin og azitromycin), så vel som med clindamycin.
I tillegg virker makrolider som bakteriostatisk ved å hemme aktiviteten til ribosomal peptidyltransferase.
De fleste meticillinresistente stammer av stafylokokker er Streptococcus pneumoniae penicillinresistente er også resistente mot makrolider som klaritromycin.
Superinfeksjon med andre resistente mikroorganismer kan oppstå etter behandling av patogener som er følsomme for klaritromycin.
Intervaller (breakpoints)
I 2004 bestemte Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, tidligere NCCLS) følgende følsomhetsområder for klaritromycin:
• Staphylococcus spp.: Sensitiv ≤ 2 mcg / ml, resistent ≥ 8 mcg / ml
• Haemophilus spp: sensitiv ≤ 8 mcg / ml, resistent ≥ 32 mcg / ml
• S. pneumoniae: sensitiv ≤ 0,25 mcg / ml, resistent ≥1 mcg / ml
• Streptococcus spp., Utenfor S. pneumoniae: sensitiv ≤ 0,25 mcg / ml, ≥1 mcg / ml
motstandsdyktig
• Helicobacter pylori: sensitiv ≤ 0,25 mcg / ml, resistent ≥ 1 mcg / ml
Forekomsten av ervervet resistens for utvalgte arter kan variere geografisk og over tid, og lokal informasjon om resistens er ønskelig, spesielt for behandling av alvorlige infeksjoner. Om nødvendig bør ekspertråd søkes når den lokale forekomsten av resistens har økt i en slik grad at effekten av stoffet er usikker ved i det minste noen typer infeksjoner.
* for notater om motstander se "Motstandsmekanisme "
Annen informasjon
Følsomheten og motstanden til Streptococcus pneumoniae og Streptococcus ssp. klaritromycin kan forutsies ved å teste for erytromycin.
Det meste av klinisk erfaring fra randomiserte kontrollerte studier indikerer at 500 mg klaritromycin to ganger daglig i 7 dager i kombinasjon med andre antibiotika, for eksempel amoksicillin eller metronidazol og for eksempel omeprazol (gitt i godkjente doser) bestemmer en prosentandel av utryddelse av "H. pylori> 80% hos pasienter med magesår. Som forventet ble det observert signifikant lavere utryddelseshastigheter hos pasienter med isolerte grunnlinjenivåer av metronidazolresistent H.pylori.
Derfor, ved å velge et passende kombinasjonsregime for H. pylori, bør lokal informasjon om prevalens av resistens og lokale retningslinjer for behandling vurderes. I tillegg, hos pasienter med vedvarende infeksjon, bør potensialet for utvikling av sekundær resistens (hos pasienter med mottakelige primærstammer) vurderes for en ny behandling for ny behandling.
05.2 "Farmakokinetiske egenskaper
Absorpsjon
Etter oral administrering absorberes klaritromycin raskt og godt fra mage -tarmkanalen - hovedsakelig i tolvfingertarmen - og er utsatt for sterk førstegangsmetabolisme. Absolutt biotilgjengelighet er omtrent 50%. Mat kan forsinke begynnelsen av klaritromycinabsorpsjon litt, men påvirker ikke absolutt biotilgjengelighet. I tillegg kan klaritromycintabletter administreres med eller uten måltider.
Den kjemiske strukturen til klaritromycinmolekylet (6-0-metileritromycin) er ansvarlig for dets motstand mot virkningen av magesalt.
Hos voksne pasienter var maksimal plasmakonsentrasjon av klaritromycin etter oral administrering henholdsvis 1 til 2 mcg / ml (250 mg to ganger daglig) og 2,8 mcg / ml (500 mg to ganger daglig).Maksimal plasmakonsentrasjon av den aktive metabolitten 4-hydroksyklaritromycin var henholdsvis 0,6 mcg / ml (250 mg to ganger daglig) og 0,83 til 0,88 mcg / ml (500 mg to ganger daglig). Farmakokinetikken til klaritromycin er ikke lineær, men steady-state plasmakonsentrasjon av klaritromycin oppnås etter 2 eller 3 dagers administrering.
Fordeling
Klaritromycin trenger raskt inn i forskjellige kroppsvev og kroppsvæsker. Hos voksne varierer fordelingsvolumet fra 200 til 400 liter. Klaritromycin gir vevskonsentrasjoner som er flere ganger høyere enn legemiddelet i sirkulasjon. Det ble funnet økte nivåer i både mandlene og lungene. Klaritromycin trenger også gjennom mageslimen.
På terapeutiske nivåer er klaritromycin 80% bundet til plasmaproteiner.
Biotransformasjon og eliminering
Klaritromycin metaboliseres raskt og i store mengder i leveren av cytokrom P-450 enzymsystemet. Metabolske prosesser inkluderer hovedsakelig N-dealkylering, oksidasjon og sterospesifikk hydroksylering i C14-stillingen.
Farmakokinetikken til klaritromycin er ikke lineær på grunn av at den når metning i leveren ved høye doser. Etter oral administrering øker eliminasjonshalveringstiden fra 2-4 timer for dosen på 250 mg to ganger daglig til 5 timer for dosen på 500 mg to ganger daglig. Etter oral administrering av 250 mg to ganger daglig l "halveringstid for den aktive metabolitten 4 -hydroksyklaritromycin var 5-6 timer.
Etter oral administrering av radioaktivt merket klaritromycin ble 70-80% av radioaktiviteten funnet i avføringen. Omtrent 20-30% av klaritromycindosen utskilles uendret i urinen. Denne fordelingen øker med økende dose.Pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan plasmakonsentrasjoner av klaritromycin øke uten dosejustering.
Total plasmaclearance for klaritromycin er omtrent 700 ml / min (11,7 ml / s), og den tilsvarende renale clearance er omtrent 170 ml / min (2,8 ml / s).
Nyresvikt
Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon er det observert økte plasmanivåer av klaritromycin og dets aktive metabolitt.
05.3 Prekliniske sikkerhetsdata
I studier med gjentatte doser (4 uker) var toksisiteten til klaritromycin relatert til dose og behandlingsvarighet. Det primære målorganet var leveren hos alle arter, med leverskade observert etter 14 dager hos hunder og aper. De systemiske plasmanivåene forbundet med denne toksisiteten er ukjente, men den toksiske dosen (300 mg / kg / dag) var høyere enn anbefalt behandlingsdose hos mennesker.
Andre vev som ble berørt var mage, tymus og andre lymfoide vev samt nyrene. Ved doser nær terapeutiske doser forekom konjunktival infeksjon og lakrimasjon bare hos hunden. Ved en dose på 400 mg / kg / dag utviklet noen hunder og aper hornhinnenes opacitet og / eller ødem.
Det var ingen tegn på mutagent potensial i klaritromycin under in vitro- og in vivo -studiene.
Reproduksjonsstudier har vist at administrering av klaritromycin hos kaniner (med dobbelt anbefalt klinisk dose for mennesker) og aper (ved ti ganger anbefalt klinisk dose for mennesker) fører til en "Økt forekomst av aborter. Nivåer av disse dosene var tydelig knyttet til mors toksisitet. Teratogene studier på rotter viste verken embryotoksisitet eller teratogenese av klaritromycin. Imidlertid ble kardiovaskulære abnormiteter observert hos rotter behandlet med doser på 150 mg / kg. Studier på mus viste en variabel (3-30%) forekomst av ganespalte ved doser som var 70 ganger høyere enn den anbefalte kliniske dosen for mennesker.
Klaritromycin ble funnet i melken til ammende dyr.
Hos 3 dager gamle mus og rotter var LD50-verdiene omtrent halvparten av voksne dyr. Ungdyr hadde lignende toksisitetsprofiler som voksne dyr, selv om det er rapportert en økning i nefrotoksisitet hos voksne dyr i noen studier. Nyfødte rotter : En svak reduksjon i erytrocytter, blodplater og leukocytter ble også funnet hos unge dyr.
Klaritromycin er ikke testet for karsinogenese.
06.0 LEGEMIDDELOPPLYSNINGER
06.1 Hjelpestoffer
Nettbrettkjerne:
Kroskarmellosenatrium (E468)
Mikrokrystallinsk cellulose PH 102
Magnesiumstearat (E572)
Kolloidal vannfri silika (E551)
Tablettbelegg:
Hypromellose 2910 E5 (E464)
Macrogol 8000
Titandioksid (E171)
Gult jernoksid (E172)
06.2 Uforlikelighet
Ikke relevant.
06.3 Gyldighetsperiode
2 år.
06.4 Spesielle forholdsregler for lagring
Oppbevares under 30 ° C.
06.5 Emballasje og innhold i pakningen
CLARITHROMYCIN DOC Generici 250 mg: blister (PVC / PVdC) som inneholder 12 og 14 filmdrasjerte tabletter.
CLARITHROMYCIN DOC Generici 500 mg: blister (PVC / PVdC) som inneholder 14 filmdrasjerte tabletter.
Det er ikke sikkert at alle pakningsstørrelser blir markedsført.
06.6 Bruksanvisning og håndtering
Ingen spesielle instruksjoner.
07.0 INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSE
DOC Generici S.r.l. - Via Turati 40 - 20121 Milano - Italia.
08.0 NUMMER FOR MARKEDSFØRINGSTILLATELSE
CLARITHROMYCIN DOC Generici 250 mg filmdrasjerte tabletter - 12 tabletter i PVC / PVdC blister - AIC 038497018.
CLARITHROMYCIN DOC Generici 250 mg filmdrasjerte tabletter - 14 tabletter i PVC / PVdC blister - AIC 038497020.
CLARITHROMYCIN DOC Generici 500 mg filmdrasjerte tabletter - 14 tabletter i PVC / PVdC blister - AIC 038497032.
09.0 DATO FOR FØRSTE GODKJENNELSE ELLER FORNYELSE AV GODKJENNINGEN
Dato for første godkjenning: desember 2008.
Dato for siste fornyelse: desember 2012.
10.0 DATO FOR REVISJON AV TEKSTEN
Januar 2015.
-cos-cause-sintomi-e-cura.jpg)
-cloruro.jpg)
